Ок, давайте возьмем вот этот известный случай:
http://www.mak.ru/russian/investigation ... -1296g.pdf
Вот официальное заключение о причинах катастрофы:
Причиной катастрофы самолёта EV-97R RA-1296G явилось нарушение
методики выполнения учебного полёта с имитацией отказа двигателя (выключение
двигателя вместо дросселирования) и, наиболее вероятно, нескоординированные
действия проверяющего пилота, осуществлявшего активное пилотирование, по
управлению самолётом на малой высоте, приведшие к кренению самолёта,
столкновению правой плоскости крыла с землёй и разрушению самолёта.
Сопутствующим фактором стало выполнение проверяющим пилотом полёта в
состоянии алкогольного опьянения.
Заключение, как я могу судить по своим впечатлениям и отзывам других, является практически безупречным образцом такого документа.
Но давайте попробуем взглянуть на ситуацию с другой стороны.
Курсант готовится к полету с проверяющим. Подходит проверяющий с 0.9 промилле в крови. Это примерно 3 только что выпитых бутылки пива для мужчины весом 80 кг. Не заметить такую дозу со стороны просто невозможно. Запах и симптоматика налицо. Видели ли это курсант, сотрудники клуба, друзья курсанта? Практически на 100 процентов да. Курсант еще не мог не заметить уже в кабине.
Почему никто не возразил против нетрезвого проверяющего?
Позволю себе предположить, что курсант - из-за страха перед ним и общей стрессовой обстановки. Замначальника клуба по летной подготовке - царь и бог, не обойдешь.
Сотрудники авиаклуба, скорее всего, промолчали по той же причине.
Возможно, еще и потому, что такая практика была обычной или, по крайней мере, нередкой.
Собственно, с этого все и началось. Дальнейшее, на мой взгляд, лишь последствия. Не было бы этого, ничего бы плохого в тот день не случилось бы.
Но продолжаем наши "почему". Почему проверяющий был пьян? Консультации со специалистами по зависимостям позволяют с высокой вероятностью предположить, что у человека уже была развернутая картина алкоголизма (все эти залихватские выхватывания ключа и резкие эволюции знакомы каждому наркологу, "однава живем" и все прочая).
Но этого тоже, почему-то, никто не заметил... Впрочем, толерантностью к пьянству у нас высока, так что неудивительно.
Ок, а теперь надо задуматься, при каких обстоятельствах катастрофы не было бы?
Тут только два варианта:
а) если бы проверяющего не пустили в самолет и
б) если бы на самолете стояла спассистема.
Вариант "б" не стопроцентный, но вероятность выживания обоих была бы значительно выше нуля. Скорее всего, ближе к 100 процентам. Все возражения в духе "безопасной высоты применения" наталкиваются на почти полное отсутствие статистика активированных, но не помогших на таких высотах спассистем. Применение спассистемы почти всегда спасает пилота при правильной установке. Есть несколько обратных случаев, но их мало.
И снова, почему пустили проверяющего?
1)
Военизированная система подготовки. Атмосфера чинопочитания и "дисциплины" (реальной дисциплины при этом может и рядом не быть). Все эти "курсанты" и "учлеты". Командно-административная система управления во всех клубах. Все эти камуфляжи, отставные полковники и тд. Все эти "отодрать", жесткие проверки и тп, что дает толк только в течение суток после проверок. Инструкции по "радиообмену на аэродроме Петровский" на 40 страницах, которые никто не читает и не исполняет (но которая "должна быть, ибо положено!"). Дисклеймер: никогда не слышал о таком аэродроме, любые совпадения случайны.
Рецепт - "разоружаться". Строить клубы по образцу и подобию западных клубов. Приходит не курсант, а клиент со всеми вытекающими. Уменьшение числа регламентирующих документов и увеличение процента их исполнения.
2)
Толерантность к пьянству. Агитация, семинары, аттестация клубов. Самосознание самих пилотов. Антиалкогольная кампания. Кроме шуток. Полный отказ от алкоголя за сутки до полетов. Учебных - точно. Частных - по усмотрению самих пилотов, но в количествах, не влияющих на промилле перед вылетом. Часть обязательной процедуры перед вылетом для инструктора и курсанта - подуть в трубочку.
Обязательно формирование атмосферы нетерпимости к пьянству в тч и на форумах. А то доходит до того, что в форумных обсуждениях мне на полном серьезе доказывают, что 0,9 промилле это еще не опьянение, а просто содержание в крови.
Пилот, значит, трезвый!
3)
Общая культура раздолбайства. Лечить постепенно и неуклонно. Чек-листы, порядок проведения проверок, убирание формализма из всей частей летной жизни, подвластных пилотам. Формализм - мощная причина раздолбайства. Когда у тебя в шкафу стоит 400 томов неисполнимых требований, надо выбросить 399, а в оставшийся сложить то, что исполнять действительно необходимо. Сверхзадача - минимизировать зазор между документом и реальной жизнью. Никаких "на заборе тоже написано".
Вот так, навскидку.
И еще пару слов хотелось бы сказать о черных веснах:
Можно предусмотреть процедуру влетывания после перерыва. Включить в ту же сертификацию. Рекомендации по мягкому влетыванию, летной проверке, проверке техники и тд. Мне трудно предложить конкретные меры, но связь между катастрофами и определенным голодом к полетам на фоне частично утраченного навыка, мне кажется, налицо.